《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表

附表：

《药品经营质量管理规范认证证书》

 变更申请表

 企业名称 (盖章)

 申请人须知

一、申请人变更所需提交材料：

(一) 《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表(见附表)一式二份；

(二) 《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件各一份；

(三) 《药品经营许可证》正、副本(包括变更记录)、《营业执照》复印件一式二份；

二、申请人所提交的资料应当统一使用A4纸。

三、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

四、要求变更的企业应当在《药品经营许可证》、《营业执照》变更后方可提出变更申请。

五、本表一式二份，所列各项内容填写不下可附页。

 申请时间： 年 月 日

《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请事项

变更项目     原核准事项    申请变更事项

企业名称     

经营地址    

认证证书号    

    有效期    

发证日期    

    邮政编码    

企业电话    

联系人电话    

法定代表人签字：

 年 月 日    被委托人签字：

 年 月 日

市GSP认证办公室审核意见：