消防安全检查申报表

消防安全检查申报表

年 月 日

申报单位

联系人

申报事项

联系电话

场所或活动名称

地点

经营项目

拟定使用、开业或者举办日期

占地面积

建筑面积

所在建筑总高度     米    所占层数

所在层面

建筑结构

耐火等级

座位或摊位数

安全出口数量

楼梯形式

防火分区

数 量

是否经过消防审核

是否通过消防验收

消防设施：

（ ）室外消火栓

（ ）室内消火栓：有消防泵（ ） 无消防泵（ ）

（ ）自动喷水灭火系统：湿式（ ） 预作用（ ） 水幕（ ）

（ ）火灾自动报警系统：区域（ ） 集中（ ） 控制中心（ ）

（ ）气体灭火系统：二氧化碳（ ） 卤代烷（ ） 其他气体（ ）

（ ）楼梯间正压送风系统

（ ）自动排烟系统

（ ）灭火器数量： （ ）

（ ）防火门数量： （ ）

（ ）防火卷帘数量：（ ）

（ ）疏散指示标志数量：（ ）

（ ）应急广播

（ ）应急照明

（ ）消防电梯

（ ）消防控制室

（ ）其他设施

防火责任人姓名

职务

电话